第１号様式（第７条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）阿武町長

氏名（代表者氏名）

　　　　　年度において、特産品開発支援事業補助金の交付を受けたいので、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて申請します。
特産品の名称
（商品名）		
事業の目的
及び内容	別紙事業計画書のとおり	
事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　円
（うち補助対象経費　　　　　　　円）	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	（１）　定款（定款がない場合は、これに類するもの）
（２）　過去２期分の貸借対照表及び損益計算書
（３）　登記簿謄本（全部事項証明書）
（４）　納税状況の確認に係る承諾書
（５）　申請者の経歴が分かるパンフレット等（個人の場合は、履歴書）
（６）　中小企業者で組織する任意のグループの場合は次掲げる事項が分かる書類
　ア　グループの規約及び組織図
　イ　代表責任者の選任及び意思決定方法
　ウ　責任者及び副責任者
　エ　構成員の概要（住所、役割分担、現有設備等）　
（７）　その他必要な資料	
第２号様式（第７条関係）
事業計画書
特産品の名称
（商品名）	
	
活用する主な
地域資源・地域特性	
	
法人の名称及び
代表者の氏名	
	
所在地	〒
	
連絡担当者	（部署）
（氏名）
（連絡先）電話　　　　　　　　ＦＡＸ
　　　　　メール	

１．申請者の概要
業種		従業員数	人	
資本金又は
出資金	千円	年間
売上高	千円
（　　年　　月期）	
主な営業
（生産）品目		創業年月	年　　　月	
申請者等の沿革		

２．事業の目的及び内容

	

３．開発商品の特徴・他の商品との比較

	

４．開発商品のマーケティング計画

	

５．実施体制と役割分担

	

６．事業の成果目標

	

７．事業の実施スケジュール

	

８．事業の収支計画・資金調達計画・資金繰計画
・収支計画

・資金調達計画
区分	
金額	
調達先	

自己資金額	
円	

借入予定額	
円	

補助金期待額	
円	

合計	
円	

	

９．投資計画
経費内容	事業総経費	補助対象経費	補助金相当額	備考	
研修・技術指導費					
原材料費					
印刷製本費					
委託費					
その他					
計					
備考
　１　経費内容ごとに仕様及び積算根拠を明らかにする資料を添付すること。
２　適正な額であることを証明するため、見積書を添付すること。（見積書を添付できない場合は、別途積算資料を添付すること。）

第３号様式（第９条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金交付決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

阿武町長　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった阿武町特産品開発支援事業補助金の交付について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり決定したので通知します。

記

交付決定額		
交付条件		

第４号様式（第９条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金交付申請却下通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

阿武町長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった阿武町特産品開発支援事業補助金の交付の申請について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記の理由により申請を却下したので通知します。

記

理由		

第５号様式（第10条関係）
阿武町特産品開発支援事業変更（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日

（宛先）阿武町長

氏名（代表者氏名）

　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で通知のあった阿武町特産品開発支援事業補助金による事業について下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第10条の規定により承認を申請します。

記

□変　更
□中　止　の理由
□廃　止		
変更の内容		
中止する期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
添付書類		

第６号様式（第10条関係）
阿武町特産品開発支援事業変更（中止・廃止）承認（却下）通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

阿武町長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった阿武町特産品開発支援事業補助金による事業の変更（中止・廃止）について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり承認（却下）したので通知します。

記

承認内容		
却下理由		

第７号様式（第11条関係）
阿武町特産品開発支援事業実績報告書

年　　月　　日

（宛先）阿武町長

氏名（代表者氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知のあった補助事業が完了したので、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり報告します。

記

特産品の名称
（商品名）		
事業期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業の内容		
事業の成果		
経費執行状況	別紙経費執行状況表のとおり	

別紙
経費執行状況表　　　　　　　　　（金額単位：円）
経費内容	事業総経費	補助対象経費	補助金相当額	備考	
研修・技術指導費					
原材料費					
印刷製本費					
委託費					
その他					
計					
備考　経費内容ごとに経費の執行実績を明らかにする資料を添付すること。

第８号様式（第12条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金交付額確定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

阿武町長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで実績報告のあった阿武町特産品開発支援事業補助金による事業について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり補助金の額を確定したので通知します。

記

交付決定額	円	
確定額	円	

第９号様式（第13条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日

（宛先）阿武町長

氏名（代表者氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付額確定のあった阿武町特産品開発支援事業補助金について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円
２　振込先　金融機関名　　　　　　　　（　　　　　　本・支店）
ふりがな
口座名義
口座番号　　　　　　　　　（普通・当座）

第10号様式（第14条関係）
阿武町特産品開発支援事業補助金概算払請求書

年　　月　　日

（宛先）阿武町長

氏名（代表者氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった阿武町特産品開発支援事業補助金について、阿武町特産品開発支援事業補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円
２　振込先　金融機関名　　　　　　　　（　　　　　　本・支店）
ふりがな
口座名義
口座番号　　　　　　　　　（普通・当座）